甲方：上海复旦大学校友会
乙方：复旦大学附属华东医院
双方本着“为校友服务、为母校服务、为和谐社会服务”的精神，双方一致同意：由乙方为甲方校友会员提供优质的医疗绿色通道服务，甲方予以积极的支持和配合。
甲、乙双方就上述事宜经协商一致，达成以下协议：
一、甲方应适时把包括会员姓名、编号等内容的会员卡（或健康卡）登记表报送乙方指定的地址，存档备查，以便确认预约看病人的资格。
二、乙方可以根据甲方提供的会员卡（或健康卡）登记表内容，制作相应的“上海复旦大学校友会华东医院医疗卡”。
三、乙方提供“华东医院特约门诊部”的电话、电子信箱、通讯地址、负责人及联系方式给甲方会员联系预约看病使用。
四、甲方会员及家人可凭“上海复旦校友会会员卡（健康卡）”或“上海复旦校友会华东医院医疗卡”联系“华东医院特约门诊部”， 预约高级专家看病。
五、甲方会员及家人可以自主选择“普通门诊”、“特约门诊”或“特需门诊”，由“华东医院特约门诊部”负责转换到相应部门办理。
六、乙方根据诊断结果需要，优先安排甲方会员治疗或住院，即实行“预约、诊疗、住院一条龙绿色通道服务”。
七、甲方会员及家人享受免费预约服务，其他费用按乙方公布的规定付费。
八、本协议长期有效；如果一方要求中止协议，应提前三个月通知对方，协商一致后方可终止协议。
九、本协议经双方签字盖章即发生效力。本协议附件为本协议有效组成部分，与本协议具有同等法律效力。其他未尽事宜，双方另行协商。
十、本协议一式四份，双方各执二份。
附件：普通门诊、特约门诊和特需门诊的说明
甲方 上海复旦大学校友会 乙方 复旦大学附属华东医院
代表（签字盖章） 代表（签字盖章）
日期 2009年 月 日 日期 2009年 月 日
附件：普通门诊、特约门诊和特需门诊的说明
为适应校友会员就诊的不同需求，现将四种门诊情况解释如下：
一、 普通门诊
医生随机应诊，不接受预约，挂号费14元，其中诊疗费8元可进医保。
二、 普通专家门诊
坐诊高级、副高级职称专家已事先排定，可以使用医保卡，需现场排队，不接受预约。挂号费正高级职称专家20元、副高级职称专家17元，其中诊疗费8元可进医保。
为了体现绿色服务通道的优先性，持会员卡到普通专家门诊就诊，接受预约，并从第四位起排队。（按门诊优先就诊惯例）
三、特约门诊
可以预约并挑选高级职称专家（自选或医院帮助推荐），可以使用医保卡，一般情况下无需排队；目前挂号费是108元，其中诊疗费8元可进医保。
四、特需门诊
原外宾门诊，可以挑选高级职称专家，还有更加优越的诊疗环境和住院条件。目前挂号费是100元至300元，全部自费，不能使用医保卡。
复旦大学附属华东医院
2009-8-8
说明：1、特约门诊电话： 62483180-80218
2、普通专家门诊电话：62483180-80211
3、门诊部主任： 薛桂芬